Les genoux et les épaules Centres …

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En bref: PVNS est une maladie articulaire rare qui affecte habituellement le genou. Il se présente généralement sous une forme soit localisée ou généralisée, dont les deux sont caractérisées par une croissance excessive de l’articulation&Le tissu de doublure (membrane synoviale), N ° 146. La cause est inconnue. Bien que non maligne, la prolifération tissulaire locale dans l’articulation peut être difficile à contrôler et peut entraîner un gonflement articulaire chronique et, finalement, les lésions articulaires et l’arthrite. Il n’y a pas un traitement non chirurgical efficace, et dans de nombreux cas, il y a des limites et des inconvénients à l’heure actuelle disponibles méthodes de traitement chirurgical spécifiques. PVNS du genou peut être un problème difficile qui nécessite à la fois du genou soins spécialisés et la technique chirurgicale excellente arthroscopique pour gérer de façon optimale.

FIGURE 1 – Cette illustration représente l’articulation du genou&# 146; de la membrane synoviale, de manière schématique. Cette couche de tissu est situé juste à l’intérieur de l’articulation&# 146; entourant capsulaire (enveloppe) du ligament de, et entoure l’espace articulaire interne. L’image représente la membrane synoviale comme si elle était distendu avec le fluide, se produit le plus souvent dans la maladie PVNS, ce qui explique son aspect élargi.

Pigmenté synovite villonodulaire ou PVNS, est une maladie rare nécessairement rare mais pas qui affecte la membrane de revêtement intérieur des articulations mobiles du corps. Les grosses articulations sont le plus souvent atteints, avec le site le plus fréquent étant la le genou. Joints où le mouvement se produit entre un ou plusieurs os ont toujours une enveloppe entourant de tissu ligamentaire (capsule) qui est doublée intérieurement par une fine membrane, des tissus mous (de couleur bleu, voir la figure 1) composé de cellules synoviales.

Cette membrane synoviale sécrète le fluide lubrifiant (synoviale) qui maintient la friction entre son glissement, les surfaces cartilagineuses des articulations à un minimum absolu. A, fonctionnant normalement articulation synoviale jeune génère moins de frottement d’un morceau lisse de glissement de la glace sur l’autre!

Pour des raisons inconnues. tout ou partie du tissu de membrane synoviale d’une articulation subit parfois un changement et devient malade, dans lequel le tissu de doublure conjointe devient épaisse et envahi et accumule, un pigment de fer de couleur rouille connu comme hémosidérine. , les cellules mousseuses étranges et grande (soi-disant "géant") Les cellules avec de nombreux noyaux apparaissent également. La prolifération du tissu du revêtement de l’articulation peut se produire diffusément tout au long d’un joint par l’intermédiaire d’un épaississement généralisé de la muqueuse entière, ou un localisée domaine de la synoviale peut proliférer et former un nodule discret (masse tissulaire) qui demeure fixé au reste de la paroi interne commune par l’intermédiaire d’une tige. Bien que ce processus de la maladie ne concerne la croissance anormale de tissus, il est uniformément bénin et n’a pas été connu à métastaser comme les tumeurs malignes. PVNS peuvent être considérés comme une bénigne, "néoplasique" (Croissance tumorale) de processus, avec certaines variétés étant plus agressifs dans leur croissance et donc plus difficile à traiter, et d’autres variétés étant moins agressifs dans leur croissance et donc plus facile à traiter.

manuels de pathologie médicale décrivent généralement deux formes de PVNS. La forme localisée est appelé "nodulaire" PVNS. La forme non localisée est appelée "diffuser" PVNS. Bien que cet auteur n’a jamais trouvé un "entre" variété référencée dans tout manuel, je l’ai vu et les cas qui semblaient représenter un traité mixte (diffuse et nodulaire) forme de la maladie.

FIGURE 2a – Ceci est une photographie (prise à travers le arthroscope) d’un nodule de tissu PVNS localisée croissante chez un patient&l’articulation du genou; # 146. Il a été attaché à l’aspect intérieur de la capsule articulaire médial. Il est devenu visible quand il a grandi assez grand pour commencer à mettre la pression sur le condyle fémoral médial adjacente. Aucun autre tissu PVNS était chez ce patient&le genou; # 146.

le localisé (nodulaire)forme de PVNS est généralement le moins difficile à traiter, comme toute la croissance anormale de tissus est situé dans une seule masse excisée dans le joint (voir figure 2a). Il est généralement indolore et souvent ne devient pas remarqué jusqu’à ce que le nodule de tissu atteint une taille qui provoque un gonflement ou un certain type de symptômes internes d’impact conjointe pour le patient. problèmes mécaniques manifestes telles que le verrouillage des articulations et l’accrochage peuvent parfois se produire, simulant un cartilage déchiré ou un autre problème structurel. En d’autres occasions, le patient peut simplement se sentir une masse de tissus mous de plus en plus lentement au sein de leur articulation du genou et / ou leur genou peut devenir distendu avec un excès de liquide synovial (soi-disant "de l’eau sur le genou"). Une IRM est le meilleur moyen non invasif pour identifier la présence d’une croissance synovial dans une articulation. Le traitement est généralement rendu à la fois simple et efficace par le biais de l’une ou arthroscopique "Ouvert"(Accès par l’intermédiaire d’une incision classique) résection du tissu anormal (voir la figure 2b).

FIGURE 2b – Cette photographie montre le même nodule de tissu PVNS comme on le voit sur la figure 2a, après son ablation chirurgicale de l’articulation. Il mesurait environ 3 cm de diamètre, étant d’environ la taille d’une coquille d’amande. L’évaluation histologique au microscope a confirmé qu’il était composé de tissus PVNS.

le forme diffuse de villonodulaire pigmentée synovite est plus problématique. La synoviale partout au sein de la grande articulation du genou, complexe multi-compartimenté devient trop, prenant parfois sur une couleur rouille, "barbu" apparence (voir la figure 3). Chaque petit recoin au sein de l’articulation du genou peuvent être atteints, ce qui rend impossible d’éliminer chirurgicalement chaque bit de tissu anormal sans détruire littéralement le genou et sa capsule entourant dans le processus. Pour cette raison, et peut-être d’autres, la forme diffuse de PVNS est beaucoup plus susceptibles de reproduiront (rechute) après résection chirurgicale tentative que la forme nodulaire. Ne sait presque rien sur la forme mixte, mais dans l’opinion de cet auteur, il est probablement mieux considérée comme une variété de la forme diffuse de la maladie, étant donné que les nodules sont petites et intercalés parmi diffuse synovial doublure surcroissance.

FIGURE 3 – Cette photographie arthroscopique montre l’apparition de gros plan diffus tissu PVNS tapissant l’intérieur d’un patient affligé&l’articulation du genou; # 146. Le tissu synovial est orange foncé et hypertrophique (envahi), donnant le revêtement interne de l’un de l’articulation du genou "orange, barbe" apparence.

Une chose que le diffuser sous forme de PVNS a en commun avec le nodulaire la forme est qu’il est souvent mal diagnostiquée initialement. Le premier peut être encore plus difficile à diagnostiquer que le second parce qu’il n’a pas une masse de tissus mous discrète, nodulaire sa carte d’appel. Diffuse PVNS est presque toujours une maladie tout à fait indolore, au moins à ses débuts, et il se présente le plus souvent aussi simple enflure au genou causée par une accumulation excessive de liquide synovial dans l’articulation. Cet excès de fluide est sécrétée par le tissu de doublure conjointe envahi. À moins que la quantité de liquide dans l’articulation devient si grande que pour étirer la capsule articulaire et causer de l’inconfort, les patients considèrent souvent comme plus d’une curiosité gênante qu’un problème important au premier abord. Les patients qui présentent une évaluation médicale trouvent que leurs radiographies du genou sont presque toujours normal et que tous leurs tests sanguins sont négatifs pour des maladies comme l’arthrite rhumatoïde, la maladie de lyme, le lupus, etc. Les cliniciens doivent toujours garder à l’esprit la possibilité d’PVNS lorsqu’ils sont présentés avec un patient qui souffre de inexpliqués, des accumulations de fluides récurrentes dans l’une de leurs articulations, en particulier lorsque le liquide articulaire a une orange-brun couleur légèrement plus que la normale. Parfois, le tissu recouvert de muqueuse délicate, joint saigne par intermittence et ainsi le liquide articulaire même rouge peut être trouvé à la fois. La présence de PVNS diffus est vérifiée par inspection arthroscopique directe de l’intérieur du joint et une biopsie de tissu synovial. L’analyse des tissus microscopique est nécessaire pour faire un diagnostic pathologique ferme. Une fois que cela a été confirmé, le traitement doit être planifié.

Traitement de PVNS

Le traitement le plus couramment effectuées pour diffuse, synovite villonodulaire pigmentée est un synovectomie chirurgicale. Synovectomie signifie simplement le retrait de la membrane interne de paroi commune. Avant les techniques arthroscopiques étaient disponibles, synovectomie a été réalisée de manière ouverte, avec une grande incision frontale ouvrant littéralement le genou comme un livre afin que la majorité du tissu doublure commune, qui est à l’avant de l’articulation, pourrait être dépouillé . L’ouverture de l’arrière du genou pour enlever la membrane synoviale dans le dos de l’articulation a été fait parfois comme une extension plus radicale de la procédure de synovectomie frontale. Ces procédures chirurgicales ouvertes ont de graves inconvénients, en ce qu’ils étaient très douloureux et souvent produit majeur de la morbidité post-opératoire comme des cicatrices et la raideur articulaires. En outre, aussi étendue que ces procédures étaient, chaque dernier morceau de tissu synovial anormal est toujours pas retiré. Comme indiqué précédemment, pour effectuer une synovectomie chirurgicale véritablement complète, des dommages extrêmes à l’articulation devrait être fait parce que les cartilages du genou (ménisques) auraient effectivement être enlevés, ainsi que des parties des (ligaments croisés) internes. Seule une telle chirurgie radicale permettrait l’accès à tous les petits coins et recoins au sein de l’articulation du genou où le tissu PVNS peut se cacher. Bien que pas nécessairement plus efficace que synovectomie ouverte, dans la plupart des cas, une meilleure approche est arthroscopique synovectomie (voir la figure 4).

FIGURE 4 – Lors du retrait du tissu PVNS de l’articulation du genou par arthroscopie, un petit instrument de résection de tissu, motorisé est introduit dans le genou par une incision de la peau 4/1 pouces, ou "portail." Le travail chirurgical est observée au moyen d’un arthroscope (montré ici dans la partie supérieure droite de la figure), inséré dans un autre portail de la peau incision sous un angle différent. Chaque paire d’incisions (portail de arthroscope et instrument résecteur) permet une certaine région de l’articulation du genou à être nettoyé, avec une synovectomie complète nécessitant plus de six à huit portails d’accès

Pour les patients intéressés par les aspects techniques de synovectomie arthroscopique du genou, réimpressions de mon illustre papier technique chirurgicale, publié en Master Techniques en chirurgie orthopédique ,peuvent être obtenus soit par écrit ou par courriel à notre bureau de centres du genou et de l’épaule. Simplement déclaré, l’objectif de synovectomie arthroscopique est d’enlever autant de tissu de doublure conjointe anormale est techniquement possible sans endommager le genou du patient dans le processus. Correctement et méticuleusement exécutée, il est une intervention chirurgicale très longue et techniquement difficile. Il exige la maîtrise de presque toutes les techniques d’accès au genou jamais conçu par les chirurgiens arthroscopique. Toutes les grandes régions internes de l’articulation du genou, dans l’ordre, doit être à la fois visualisées et accessible par chirurgicale re section instrumentation, tout en gardant le nombre d’accès (portail arthroscope) incisions à un minimum et d’éviter des blessures ou des dommages neurovasculaires involontaire à d’autres structures articulaires internes. Le chirurgien doit être à l’aise dans les compartiments du genou postéro et postéro (voir la figure 5) et avoir la patience de suivre le tissu de doublure conjointe anormale vers le bas dans chaque pli accessible et logement ailleurs dans l’articulation du genou. Lorsque la maladie PVNS afflige les ligaments croisés, la membrane synoviale de ces ligaments doit être soigneusement et méticuleusement disséqués loin (à la fois à l’avant et parfois à l’arrière), sans endommager les ligaments eux-mêmes (seeFIGURE 6).

FIGURE 5 – Cette illustration montre une autre étape au cours de, une synovectomie du genou interne complet. Ici, l’arthroscope (à gauche) est inséré dans la postéro (à l’arrière, à l’extérieur), le compartiment du genou directement, tandis que l’instrument de résecteur atteint les régions intérieures de ce compartiment indirectement en passant à travers l’échancrure inter-condylienne (espace central du genou ) à partir de l’avant. Lors de la création de portails d’accès chirurgicaux vers le côté arrière du genou, un grand soin doit être pris pour ne pas blesser les nerfs voisins et les vaisseaux sanguins conduisant à la jambe. Dans cette image, l’importance critique nerf fibulaire est vu juste en dessous du portail d’accès arthroscope postérolatérale. Rappelez-vous que le chirurgien ne peut réellement voir ce nerf au moment où le portail de la peau adjacente incision est faite! Il ou elle doit être guidée par des repères externes et une bonne connaissance de l’anatomie du genou interne.

FIGURE 6 – Ce point de vue arthroscopique montre un patient&# 146; de croisé antérieur du ligament (ACL) et du ligament croisé postérieur (PCL), en regardant par derrière, comme arthroscope a été insérée par l’intermédiaire d’un site d’accès au portail postéro-médial. Ces ligaments croisés ont déjà été entourés par du tissu PVNS, qui a été soigneusement dépouillé, à la fois à l’avant et à l’arrière, au moyen d’une arthroscopie instrumentation.

L’expérience clinique a démontré que généralement la plus complète du degré de synovectomie atteint, plus le taux de la maladie de récurrence. Cependant, même avec un chirurgien consummately qualifié en utilisant des techniques d’arthroscopie les plus avancées, il est encore impossible d’éliminer tous les dernier morceau de tissu PVNS sous la forme diffuse de la maladie. la chirurgie actuelle est donc limitée à une profondeur "debulking"processus qui est loin de résection totale. Le chirurgien tente d’atteindre le plus grand effet possible de debulking afin de minimiser le taux de récidive, tout en laissant le patient avec un genou fonctionnel après. Pourquoi la maladie ne se reproduise pas dans tous les cas, après ce que nous savons être moins d’une synovectomie 100%, est inconnue. Diffuse PVNS est vraiment une étrange maladie qui apparaît pour des raisons incertaines et peuvent également quitter complètement la vie d’un patient après le traitement, même si, par définition, que le traitement est connu pour avoir été incomplète. S’il y a eu tout étiologique commun (causal) de fil dans la plupart des patients pvNS je l’ai traité, il a été qu’ils avaient un épisode de traumatisme du genou dans leur passé qui a provoqué un saignement dans leur articulation du genou. Que ce soit une brève exposition d’une articulation synoviale au pigment de l’hémoglobine à base de fer libéré par la dégradation des globules rouges peut effectivement causer des PVNS n’a jamais été prouvé et à ce point doit être relégué à la spéculation personnelle.

D’autres moyens de traitement pigmentée villonodulaire synovite comprennent la radiothérapie par faisceau et radio-isotope synovectomie. Dans cette dernière procédure, un isotope radioactif liquide est injecté dans l’articulation du genou, en soumettant le revêtement synovial pour le traitement d’irradiation. Ce traitement est rare que dans le passé a été généralement réservée pour les cas difficiles de PVNS qui ont récidivé après une synovectomie chirurgicale préalable. Très peu de centres médicaux aux États-Unis offrent même un tel traitement, qui se fait généralement dans des conditions soigneusement contrôlées dans des protocoles de recherche. Soit sous forme de radiothérapie peut également être utilisé comme adjuvant (supplémentaire ou back-up) après le traitement d’une synovectomie chirurgicale.

Si PVNS reste incontrôlée, sur une période de plusieurs années genou surfaces articulaires du patient peuvent progressivement devenir détruites, conduisant à un besoin de résection commune radicale et remplacement par des composants prothétiques ("remplacement total du genou" chirurgie). La première étape de résection radicale d’une telle procédure permet une exposition relativement complète à l’intérieur de l’articulation et donc une synovectomie chirurgicale exceptionnellement complète. Cela conduit souvent à une guérison définitive de la maladie, mais l’articulation du genou original a été perdu à jamais.

Dans cet auteur&# 146; l’expérience de, une récidive de PVNS diffuse la suite d’une procédure de synovectomie initiale est toujours utile de traiter avec une autre tentative d’une synovectomie arthroscopique complète, réalisée dans la mesure la plus radicale qui est réalisable. Dans certains cas, des mesures inhabituelles telles que réséquer le tissu mou derrière le ligament croisé postérieur doit être effectuée, comme cela est un site où les nids de tissu PVNS peuvent se former et même commencer à accéder à l’extérieur de l’enceinte de la capsule du genou. Résection de tels capsulaire supplémentaire (en dehors du genou bonne articulation) des tissus PVNS avec un arthroscope est un processus extrêmement difficile, en particulier dans les régions postérieures de l’articulation du genou où se trouvent les principales structures vasculaires neuro qui alimentent la jambe et du pied. La plupart des articles scientifiques et chapitres de livres sur PVNS ne même pas discuter le fait que le tissu PVNS peut parfois échapper aux limites de la cavité articulaire pour envahir les tissus mous à l’extérieur de la capsule. Alors qu’il est bien connu que le tissu PVNS peut réellement se développer dans le fémur ou du tibia lui-même, apparemment en suivant vasculaire (vaisseau sanguin) des canaux dans l’os, il est moins souvent apprécié que le tissu PVNS peut se développer le long des voies petit passage, trans-capsulaire menant hors de la cavité d’articulation du genou pour former des masses de tissu dans les régions extérieures. Deux de ces régions sont connues comme l’évidement poplité latéral et médial bursa gastrocnémien-semimembraneux (voir figure 7). extensions extra-capsulaires de la maladie PVNS sont mieux détectés en pré-opératoire par voie de l’IRM avec des techniques spéciales d’hémosidérine pondérée imagerie. Si identifié, ces nids extra-articulaires de tissu PVNS sont généralement mieux réséqués par voie de localisée, l’exploration chirurgicale ouverte, laissant le tissu PVNS intra-articulaire à réséquer par arthroscopie.

FIGURE 7 – Cette IRM montre une vue en coupe transversale, côté d’un genou. Le condyle fémoral arrondi se trouve au sommet du tibia supérieur plat. La partie avant du genou est à droite et l’arrière du genou se trouve à gauche. La flèche pointe vers une accumulation de tissu PVNS à l’extérieur de l’articulation du genou, en remplissant une poche naturelle ou de l’espace connu sous le nom bursa gastrocnémien-semimembraneux. Le tissu PVNS apparaît en noir dans cette étude IRM. Si vous regardez à l’intérieur de la cavité articulaire du genou en face du fémur, vous verrez plus, le tissu PVNS sombre, dans un endroit plus typique. Ce patient a été traité avec une synovectomie arthroscopique complète à l’intérieur de l’articulation suivie par excision de la masse extra-articulaire de PVNS tissulaire (flèche) en utilisant une incision cutanée postéro ouverte et exploration. Six ans après la chirurgie, ce patient était libre de tout symptôme et une guérison apparente.

Résolution du processus de la maladie est généralement annoncée par une élimination des préalables récurrents genou épanchements du patient (excès d’accumulations liquide articulaire). Postopératoire IRM sont extrêmement difficiles à lire à cause de cicatrice artefact de tissu. Si, à un excès de liquide articulaire du genou point commence à revenir, cela est suggestive, mais la preuve définitive de ne pas, la récurrence. Si de longue durée, la présence de liquide récurrente suggère la nécessité d’un examen par IRM de suivi, et une arthroscopie nouvelle inspection de l’articulation. Pour une maladie récurrente, une combinaison de synovectomie répétition, peut-être suivie par une irradiation ou un radio-isotope, synovectomie adjuvant, peut être envisagée. Consultation individuelle entre le patient et les subspecialists à ces quelques centres médicaux offrant cette dernière technique est nécessaire pour déterminer si le patient est un candidat potentiel pour ce traitement.

Si vous avez soit PVNS confirmés ou suspects, obtenir expert, les soins de surspécialité orthopédique est toujours conseillé! Si vous avez des questions concernant votre propre ou un membre de la famille&# 146; l’état du genou de, vous êtes invités à ces questions répondues par le biais d’une consultation ici au niveau du genou et de l’épaule Centers. Nous avons des tableaux anatomiques, des modèles et des bandes vidéo éducatives disponibles pour vous aider à participer activement au processus d’évaluation et de prise de décision médicale.

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