La tuberculose de la colonne vertébrale (Pott …

La tuberculose de la colonne vertébrale (Pott ...

La tuberculose (TB) est une maladie rare aux États-Unis et le monde développé. TB extrapulmonaire peut impliquer tous les systèmes d’organes et les signes ne sont pas spécifiques. Le symptôme présentant de la tuberculose spinale (maladie de Pott) est généralement la douleur dorsale. Lorsque roentgenogram de la colonne vertébrale montre vertébrale effondrement, il peut être confondu avec des fractures de compression, ce qui retarde le véritable diagnostic de la maladie de Pott. Nous rapportons deux femmes qui avaient la tuberculose vertébrale, d’abord traités comme des fractures de compression.

A 73 ans, la femme a été admis dans un autre hôpital pour le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive et de compression fractures de la colonne vertébrale. Elle a également été trouvé pour avoir une fièvre sans source évidente. Elle a été renvoyée pour le travail à cause de la faiblesse, malaise, fièvre, et la transpiration pour une durée de plusieurs semaines. D’autres symptômes comprenaient une toux non productive et des maux de dos. Elle avait des antécédents de diabète, l’infarctus du myocarde, une angioplastie coronarienne transluminale après percutanée (PTCA), la régurgitation mitrale et aortique, l’insuffisance cardiaque congestive et la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC). Elle avait une histoire de 40 paquets années de tabagisme.

À l’examen, la température était de 102&# 176; F. Il n’y avait pas de lymphadénopathie. Rales ont été notés dans le droit champ pulmonaire supérieure, et la fréquence cardiaque était régulière, avec un souffle systolique précordiale doux. L’abdomen était douce, sans organomegaly ou de tendresse noté, et la pédale d’œdème était absent. L’examen neurologique n’a révélé aucune faiblesse motrice focale. Les réflexes étaient égaux bilatéralement à 2+, et le réflexe de Babinski était absent. Elle avait cyphose doux.

Une numération globulaire complète, les électrolytes, BUN, créatinine, albumine étaient normaux. La phosphatase alcaline est de 36 U / L. L’alanine aminotransférase était de 140 U / L, aspartate aminotransférase 68 U / L. taux de sédimentation (VS) était de 82 mm / h. Analyse d’urine était normale. électrophorèse de sérum a montré une légère augmentation des IgG, IgA normale. test cutané PPD a été négative. Deux cultures de sang avaient aucune croissance. Expectorations a été négatif pour les cellules malignes et les bacilles acido-résistants (AFB). tomodensitométrie (TDM) de la poitrine a montré des infiltrats pulmonaires et la fibrose dans le poumon droit. Le scanner abdominal était normal. Roentgenogram de la colonne vertébrale thoracique a montré une cyphose marquée de la colonne vertébrale thoracique. Réduire des corps vertébraux mi-thoraciques avec des changements érosifs marqués impliquant la partie antérieure et des parties inférieures ont été notées (Figure 1). Vertébral lésion biopsie a montré granulomes caséeux avec des cellules géantes multinucléées. Teinture pour AFB a été positive. Le traitement anti-tuberculose a été lancé avec l’isoniazide (INH), le pyrazinamide et la rifampicine. Le patient a subi une bronchoscopie; lavage bronchique ensuite augmenté M. tuberculosis sensibles à tous les médicaments testés. Le patient a été libéré et envoyé à un hôpital de réadaptation et plus tard a reçu 12 mois de traitement anti-tuberculose. Le patient a bien fait au cours des 4 prochaines années de suivi.

A 54 ans, l’immigration philippine a été trouvé positif lors d’un test cutané PPD administré au cours de sa visite médicale de routine. La radiographie thoracique était insipide. la prophylaxie INH a été lancé. Trois mois plus tard, le patient se plaint de douleurs au dos; aucun déficit neurologique a été noté. Par la suite, elle a développé une faiblesse grave de la jambe droite et la difficulté ambulante. Elle a nié la fièvre, frissons, des frissons, de la toux et l’hémoptysie. Elle a été renvoyée à l’hôpital pour la gestion du déficit neurologique progressive et les maux de dos persistants. Elle a été constaté que les fractures de compression de T12-L1 et a subi l’insertion de la tige Harrington.

Lésion biopsie du disque entre T12-L1 et d’os ont été négatifs pour les BAAR par flourochrome tache; coloration de Gram et la culture de routine étaient également négatifs. Après l’opération, elle avait une certaine faiblesse dans l’extrémité inférieure droite et une certaine amélioration dans la douleur. Elle a été évacué vers un hôpital de réadaptation pour la réhabilitation de la moelle épinière.

À l’examen, le patient était apyrétique. Elle avait une bonne résistance à la fois la partie supérieure et à gauche des membres inférieurs, mais le membre inférieur droit a montré trois plus de cinq force dans la hanche et du genou flexion et d’extension, quatre sur cinq dans la cheville flexion et d’extension. Les poumons étaient cliniquement clair, et examen cardiaque était normal. La radiographie a révélé Lumbosacral tige Harrington placé à T12 à des niveaux L3 avec fusion apparente des corps de T12 à des niveaux L2. Plans d’L1-2 étaient mal visualisés en raison de structures métalliques superposées. film Chest montré cardiomégalie sans infiltrats. Pendant son séjour à l’hôpital de réadaptation, le patient a continué à avoir des douleurs sévères, en dépit d’être donné des doses adéquates de stupéfiants et myorelaxant.

En raison d’une forte suspicion clinique et la détérioration continue du patient, répéter la biopsie de la lésion entre les corps vertébraux T12-L1 a été réalisée; l’échantillon a augmenté M. tuberculosis. Elle a commencé à un régime quotidien de INH, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol. maux de dos du patient progressivement améliorée. Éthambutol a été interrompu lorsque le test a révélé que l’organisme était sensible à INH, rifampicine et pyrazinamide. Elle a complété avec succès 12 mois de traitement anti-tuberculose à la résolution de ses symptômes. Elle était bien pendant l’intervalle de suivi de 4 ans.

TB de la colonne vertébrale est une maladie ancienne. En 1782, Sir Percival Pott décrit la tuberculose vertébrale et le traitement chirurgical des abcès paravertébral. Par conséquent, la tuberculose vertébrale a été appelé «la maladie de Pott». représente la tuberculose spinale pour 50% des cas de tuberculose squelettique, 15% des cas de tuberculose extrapulmonaire et 2% de tous les cas de tuberculose. 1, 2, 3 Spinal TB est en déclin aux États-Unis et d’autres pays développés. La plupart des cas de tuberculose vertébrale dans les pays développés sont vus principalement chez les immigrants en provenance d’Afrique et Asie du Sud, comme indiqué dans notre deuxième cas. Dans une étude réalisée à Londres entre 1985 &# 45; 1992, 95% des cas de tuberculose vertébrale ont été trouvés chez les immigrants. 4

De nos jours, la tuberculose spinale est une maladie des enfants dans les pays en développement et les personnes âgées aux États-Unis et en Europe. 5 Alors que la pandémie du VIH a conduit à une résurgence de la tuberculose, il a eu peu d’impact sur l’épidémiologie de la tuberculose vertébrale. Dans une grande étude française, aucun des 82 cas de tuberculose vertébrale ont été infectés par le VIH. 6 Dans d’autres grandes études longitudinales chez les patients infectés par le VIH, peu de cas de tuberculose vertébrale ont été signalés, même après une longue période de suivi. 7, 8 Une étude menée dans un hôpital de New York entre 1985 &# 45; 1995 décrit 26 patients avec tuberulosis vertébrale. Vingt-sept pour cent d’entre eux étaient séropositifs. 9

Dans une série de patients du sud des États-Unis, identifiés entre 1952 et 1972, l’âge moyen des patients atteints de tuberculose vertébrale était de 51 ans. 10 En 1966, Friedman a noté que la majorité des patients dans sa série de Cleveland, Ohio étaient âgés de plus de 40 ans. 11 La thoracique inférieure et la colonne vertébrale thoraco étaient les zones les plus communes impliquées, comprenant 48% à 67% des lésions. 10, 11, 12

L’itinéraire initial d’entrée de M. tuberculosis est habituellement les voies respiratoires, suivie par la diffusion hématogène. ensemencement hématogène secondaire peut se produire à partir d’une mise au point silencieuse ailleurs dans le corps (par exemple, l’intestin, les reins et les amygdales). Un autre mode de M. tuberculosis propagation aux corps vertébraux est de noeuds contigus impliqués lymphatiques para-aortiques. L’atteinte vertébrale peut être due à la diffusion hématogène via les artères intercostale lombaires. plexus de batson, qui entoure la colonne vertébrale, a également été impliquée dans les cas où un motif alterné d’engagement vertébral a été décrite.

Le bacille tuberculeux commence sa destruction dans l’os spongieux et, finalement, se prolonge vers le cortex. L’infection se propage progressivement à vertèbre adjacente par l’espace disque. Dans les stades avancés de la maladie, tassement vertébral progressif se produit, résultant en cyphose et gibbus formation.

Dans la tuberculose vertébrale, l’apparition des symptômes est généralement insidieuse et lente progression de la maladie. La présentation habituelle se compose de la douleur recouvrant les vertèbres touchées, une faible fièvre, des frissons, une perte de poids, et les symptômes constitutionnels non spécifiques de durée variable. Paraplégie peut être le premier signe de la maladie de la moelle. Divers degrés de faiblesse, la compression racine nerveuse et l’implication sensorielle peuvent se produire. La durée des symptômes avant les plages de diagnostic à partir de 2 semaines à plusieurs années. Historiquement, cet intervalle est d’au moins 12 mois en moyenne, diminuant à entre 3 et 6 mois à l’époque récente. 5 La perte de poids a été enregistrée dans 58% des patients, 13 et 90% à 100% des patients avaient des maux de dos. 14, 15 L’atteinte neurologique a varié dans les différentes études de 32% à 76% avec des différences notables dans la gravité. 15, 16, 17

Reconnaissance de la tuberculose spinale dans les pays développés peut être difficile car il est rare. Elle présente d’une manière similaire aux dépôts malignes dans la colonne, que l’on rencontre le plus souvent. Le patient présente habituellement avec la douleur, des symptômes systémiques tels que la perte de poids et a grandi ESR. Cette présentation est similaire aux cas de métastase vertébrale.

D’autres conditions, qui doivent être différenciées de la tuberculose de la colonne vertébrale comprennent ostéomyélite pyogénique et fongiques, le myélome multiple et le granulome éosinophile. Chez nos patients, la tuberculose spinale a d’abord été pris pour des fractures de compression.

Un test cutané positif PPD a été rapportée dans 62 &# 45; 100% des cas de la colonne vertébrale TB. 14, 17 Même si un test cutané tuberculinique positif soutient le diagnostic, un test négatif ne devrait pas être considéré comme une preuve excluant l’infection tuberculeuse. Chez les patients où il existe un indice élevé de suspicion clinique ou la preuve de l’immunité cellulaire avec facultés affaiblies, un panneau d’allergie doit être effectuée.

Un diagnostic radiologique confiance est faite en moins de la moitié des cas, avec le principal autre diagnostic étant une maladie maligne. Les mérites relatifs des procédures d’imagerie différentes, comme la radiographie standard, TDM et l’IRM dans le diagnostic de la tuberculose vertébrale ont été évalués. La plupart des études ont échoué à décrire la quantité d’informations fournie par chaque test. Les radiographies conventionnelles donnent un bon aperçu; CT visualise les lésions disco-vertébrale et des abcès paravertébraux, alors que l’IRM est utile pour déterminer la propagation de la maladie aux tissus mous et canal rachidien. 18 La radiographie simple décrit des changements compatibles avec la tuberculose dans la colonne vertébrale 91 &# 45; 99% des cas. 13, 14, 16 Radiographies peuvent révéler des lésions avancées avec ostéolyse vertébrale et l’espace disque rétrécissement; ces résultats sont similaires chez les patients atteints de tuberculose pyogenic. Cependant, l’absence de la sclérose relative est évocateur de la tuberculose. abcès paravertébraux responsables de gonflement des tissus mous peuvent être visibles sur radiographie simple. La présence de calcification au sein de l’abcès est pratiquement diagnostic de la tuberculose vertébrale. Plusieurs études ont également rapporté des présentations atypiques de tuberculose vertébrale sur la radiographie, y compris la maladie confinée à une seule vertèbre ou d’une maladie confinée à l’arc neural en épargnant complète des vertèbres adjacentes et le disque intervertébral. 19 L’autre site inhabituel de participation a été la destruction des aspects latéraux des corps vertébraux ainsi que l’arc neural. Cette forme rare de la maladie est associée à l’apparition rapide de la paraplégie et n’a été rapporté dans l’un des 123 patients atteints de tuberculose vertébrale. 20, 21 CT scan est d’une immense valeur dans le diagnostic de la tuberculose vertébrale, car elle démontre des anomalies plus tôt que la radiographie simple. Le motif de la destruction osseuse peut être partielle dans 47% des cas, ostéolytique dans 34%, localisée et sclérosé dans 10%, et subperiosteal dans 30%. 15 D’autres résultats suggérant notamment l’implication des tissus mous et abcès des tissus paravertébraux. CT scan est également d’une grande valeur dans la démonstration de toute calcification au sein de l’abcès ou la visualisation de lésions épidurales contenant des fragments d’os. Il est idéal pour guider une aiguille de diagnostic percutanée dans des sites potentiellement dangereux ou relativement inaccessibles. 16, 22

La meilleure modalité de diagnostic de la tuberculose vertébrale est l’IRM. 13, 18, 22, 23 IRM est plus sensible que la radiographie et plus précise que la TDM dans le diagnostic de la tuberculose vertébrale. Le modèle anatomique révélé par IRM, en particulier les tissus mous et l’implication du disque, donne une plus grande spécificité. L’IRM peut également fournir le diagnostic de la tuberculose de la colonne vertébrale 4 &# 45; 6 mois plus tôt que les méthodes conventionnelles, offrant les avantages de la détection précoce et un traitement. 23 L’IRM permet la détermination rapide du mécanisme de compression neurologique et peut distingush entre l’os et la lésion des tissus mous (en tuberculomes).

Comme les apparences radiologiques sont généralement non-diagnostic et les études d’imagerie ne sont pas totalement fiables pour différencier la tuberculose vertébrale d’autres infections ou néoplasme, bactériologie et / ou la confirmation histologique doit être obtenue. 24 Le diagnostic microbiologique est pratiquement impossible sans aspiration du pus ou une certaine forme de prélèvement de tissu, que quelques patients ont rénale concomitante ou d’une maladie pulmonaire qui donne l’urine de diagnostic ou de crachats. Toutefois, la collecte d’un échantillon rachidienne ou paraspinal est pas absolument nécessaire si pulmonaire ou ganglionnaire TB est présente ou si les sites extrasquelettiques peut être échantillonnée. Le diagnostic dans notre premier patient a été faite par l’histologie et frottis AFB du vertébrale lésion corporelle biopsie et culture de lavage bronchique croissante M. tuberculosis. Fine aiguille d’aspiration des vertèbres pour cytologique, histologiques et études bactériologiques a été recommandé. Cytoponction comme outil de diagnostic est précis, sûr et rentable parce que la procédure ne nécessite pas d’hospitalisation. Fine biopsie aiguille d’aspiration fait sous CT-conseils a réussi à diagnostiquer la tuberculose vertébrale dans 34 des 38 patients; dans les quatre autres patients ayant des antécédents de traitement anti-tuberculeuse, bacilles acido-ne pouvait pas être isolé. 25 études histologiques étaient confirmative de la tuberculose dans 59 &# 45; 76% des cas. 5, 26

Bien que la tuberculose de la colonne vertébrale est une maladie ancienne, le traitement de cette maladie a subi des changements majeurs depuis 1950. Le traitement de la tuberculose vertébrale avec des médicaments anti-tuberculose est efficace dans environ 90% des cas. Dans certains cas, le traitement peut être combiné à une intervention chirurgicale. 26, 27 TB Skeletal est traitée pendant 12 mois (INH, rifampicine et pyrazinamide pendant 2 mois, suivie par l’INH et rifampicine pendant 10 mois). Il est l’impact considérable de l’observance du patient sur le succès du traitement; traitement directement observé (DOT) est recommandé. La chirurgie, qui était autrefois le principal traitement de la tuberculose spinale, est nécessaire moins souvent, même chez les patients ayant une compression médullaire. La chimiothérapie seule a également été rapportée comme modalité de traitement réussi. 28

D’excellents résultats avec le traitement de la tuberculose la colonne vertébrale peuvent être atteints que si le diagnostic précoce est faite. L’augmentation de la douleur dorsale devrait suggérer radiographie de la colonne vertébrale, et peut-être suivi par IRM. Nos patients présentent des douleurs dorsales persistantes. les résultats radiographiques de la colonne vertébrale ont été mal interprétés comme des fractures de compression. Le diagnostic de la tuberculose la colonne vertébrale a été retardée. Bien que la tuberculose vertébrale est rare dans ce pays, des cas sporadiques se produisent. Différencier TB de la colonne vertébrale des fractures de compression ostéoporotiques de la colonne vertébrale, en particulier chez les femmes blanches ménopausées, et de l’implication de la moelle épinière dans les tumeurs malignes est important. Traitement en temps opportun de la tuberculose vertébrale peut éviter des enquêtes approfondies, les retards de traitement et les résultats néfastes à long terme, y compris les fractures de compression avec des déficits neurologiques. Le traitement des fractures de compression de la tuberculose vertébrale avec des déficits fonctionnels est similaire à des fractures de compression de la colonne vertébrale en raison de toute autre cause, ce qui nécessite la réhabilitation à long terme du patient. Chez les patients souffrant de douleur rachidienne de la tuberculose peuvent être graves. Diverses mesures pour soulager la douleur pendant la réadaptation comprennent contreventement appropriée la colonne vertébrale, MIACALCIN (peut bénéficier en raison de son effet analgésique) et des analgésiques narcotiques.

Dr Watanakunakorn est malheureusement décédé après la préparation de ce manuscrit. Dr Watanakunakorn a été le premier spécialiste des maladies infectieuses à pratiquer à Youngstown et a également été impliqué dans l’enseignement et de l’épidémiologie de l’hôpital à St Elizabeth Health Center. Il avait la réputation d’un médecin très respecté, compétent et compatissant au sein de la communauté. Il a été formé à Bangkok, en Thaïlande et à l’Université de Cincinnati. Il a été professeur de médecine interne à North Eastern Ohio Universités College of Medicine et a été récipiendaire de plusieurs prix, dont le prix d’excellence internationale des médecins de l’American College of Physicians International. Il était un clinicien très respecté et distingué qui manquera.

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