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obstétricale fistules

Gestion Fistule vésico-vaginale

Neeraj Kohli, MD, MBA
Division de chirurgie Urogynecology et reconstructive du périnée
Brigham and Women ‘s Hospital
Professeur adjoint, Département de Ob / Gyn
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts

John R. Miklos, MD
Atlanta Urogynecology Associés
Northside Hospital
Professeur adjoint, Département de Ob / Gyn
Medical College of Georgia
Atlanta, Géorgie

introduction

Tout d’abord rapporté par Derry en 1935 lors de l’examen des restes momifiés de la reine égyptienne Henhenit (Dynasty 11 2050 BC), la fistule vésico-vaginale (FVV) continue à rester une condition difficile pour le chirurgien gynécologique. Parmi les diverses fistules uro-génitales décrites précédemment, la fistule vésico-vaginale (FVV) est la plus courante en raison de sa relation avec divers facteurs de risque obstétriques et gynécologiques. Cependant, la présentation et le pronostic peuvent être variables en fonction des facteurs emplacement, la taille et coexistantes associés à la formation de la fistule. Heureusement, le diagnostic et la prise en charge chirurgicale des fistules vésico-vaginales est associée à des taux élevés de guérison si elle est effectuée par les chirurgiens gynécologiques formés.

section pelvien représentant haute fistule vescovaginal.
Source: GESTION OBG. août 2003

Facteurs de risque

Bien que l’incidence exacte de fistule vésico-vaginale aux États-Unis est inconnue, les estimations varient entre 0,01 à 0,04% des procédures gynécologiques. Dans les pays en développement des fistules vésico-vaginales sont plus fréquentes et sont liés au travail obstrué en raison de livraisons sans surveillance, de petites dimensions pelviennes, malpresentation, les contractions utérines pauvres et sténose introitale. La principale cause de fistule vésico-vaginale aux États-Unis est liée à la chirurgie gynécologique. Dans une série de 303 femmes atteintes d’une fistule urogénitale par Lee et al. fistules étaient liées à la chirurgie gynécologique dans 82%, les événements obstétricaux dans 8%, la radiothérapie dans 6%, et le traumatisme ou la fulguration de 4%. (1) Les causes rares de FVV comprennent la lymphogranulomatose vénérienne, la tuberculose, la syphilis, des calculs vésicaux, retenu corps étranger dans le vagin, et les traumatismes. Spontaneous fistule vésico-utérin a également été rapporté comme une complication rare après la naissance vaginale sans complication après une césarienne. (2) Le plus souvent, les fistules vésico-vaginales dans les pays en développement sont associés à la chirurgie gynécologique bénigne, en particulier l’hystérectomie, et sont causées par une dissection étendue entre la vessie et l’utérus, non reconnu vessie lacération, point de placement inapproprié et / ou dévascularisation blessure les plans de tissu. participation urétéral Concurrent a été signalé à être aussi élevé 10-15% des cas de fistules vésico-vaginales. les facteurs de risque pour les patients qui peuvent prédisposer au développement de la fistule vésico-vaginale incluent la chirurgie pelvienne avant, histoire de PID, une tumeur maligne pelvienne, l’endométriose, l’infection, le diabète et la distorsion anatomique. La présence de ces facteurs de risque doit être considéré comme pré-opératoire et les patients conseillés en conséquence.

Classification

classification correcte d’une fistule vésico-vaginale peut aider le chirurgien gynécologique dans la planification du traitement chirurgical approprié. fistules vésico-vaginales obstétricales peuvent être classés en fonction de leur emplacement, la cause, la complexité, ou le site de l’obstruction. fistule gynécologique est classé comme simple ou compliquée et peut avoir des implications importantes pour l’approche chirurgicale ainsi que le pronostic de guérison. (3) Bien que les fistules vésico-vaginales simples sont généralement des cas chirurgicaux simples avec un bon pronostic, les fistules vésico-vaginales compliquées sont difficiles même pour le chirurgien gynécologique le plus expérimenté et qualifié.

Classification des fistules vésico

  • Fistula est inférieur à 2 à 3 cm en taille et près de la manchette (supratrigonal)
  • Patient n’a pas d’antécédents de rayonnement ou de malignité
  • longueur vaginale est normale
  • Le patient a eu une radiothérapie précédente
  • malignité pelvien est présent
  • longueur vaginale est raccourcie
  • Fistula est supérieure à 3 cm
  • Fistula est éloigné du brassard ou a la participation trigonal

Source: GESTION OBG. août 2003

Diagnostic

Le diagnostic de fistule vésico-vaginale commence par une forte suspicion clinique basée sur la symptomatologie du patient. Les patients seront généralement présents à des intervalles de temps variables après l’événement antécédent (accouchement, chirurgie pelvienne, radiothérapie, etc.) des plaintes primaires de l’incontinence urinaire indolore constante. Certains patients signaler une exacerbation lors d’activités physiques qui peuvent parfois conduire à un diagnostic erroné de simple incontinence de stress. Si la fistule est petite, une fuite intermittente à une augmentation de la distension de la vessie ou de l’activité physique peut être noté. D’autres patients peuvent se plaindre de pertes vaginales ou hématurie. S’il y a une participation urétéral concurrente, le patient peut éprouver des symptômes constitutionnels, y compris la fièvre, des frissons, des douleurs lombaires, ou des symptômes gastro-intestinaux. Moment de la présentation est variable. Si lié à l’accouchement traumatique, la plupart des patients éprouvent des fuites d’urine dans les premières 24-48 heures. Après la chirurgie pelvienne, les symptômes sont généralement présenter dans les 30 premiers jours après la chirurgie. En revanche, le rayonnement induit par les fistules ont un processus de développement lent secondaire lentement progressive nécrose dévascularisation et peuvent présenter entre 30 jours et 30 ans après l’événement antécédent. suspension clinique haut est la clé pour inciter et diagnostic précis de fistule vésico-vaginale.

À l’examen physique: Mutualisation de fluide dans le vagin peut être noté et doit être envoyé pour analyse si le diagnostic est incertain. Un examen au spéculum prudent permettant la visualisation de l’ensemble de la paroi vaginale antérieure doit être réalisée afin d’identifier les voies de la fistule. Dans de nombreux cas, la fistule est grossièrement visible. La localisation de la fistule par rapport à l’apex et le trigone de la vessie par voie vaginale doit être inspecté et la qualité du tissu environnant (inflammation, oedème, ou à une infection) notée. Dans certains cas de petite fistule, sans voies évidente peut être noté. examen bimanuel avec palpation attentive du centre commercial antérieur peut aider à isoler l’emplacement à la palpation d’une zone environnante de l’induration. Si aucune fistule est noté, malgré une forte suspicion clinique, un test simple de remplissage de colorant de la vessie peut être effectuée dans le bureau. La vessie est remplie d’un liquide coloré (solution saline normale avec de l’indigo carmin) à l’aide d’un cathéter urinaire, et de répéter l’examen pelvien avec une demi-spéculum est effectuée pour visualiser la paroi antérieure. On demande au patient de tousser et à supporter le bas et l’emplacement de la fistule est confirmé par visualisation des fuites d’urine. Si ce test est négatif, un tampon est inséré et le patient est invité à effectuer 10-15 minutes de manœuvres provocatrices, y compris la montée d’escaliers et de saut en place. Le tampon est éliminé et la visualisation de colorant au-delà du bord le plus distal du tampon confirme la présence d’une fistule. Une variante de cette technique est l’essai de double-colorant lorsque le patient reçoit phenazopyridine par voie orale (Pyridium), la vessie est remplie, et un tampon inséré. La présence d’une coloration au bleu (Indigo Carmine) suggère vésico-vaginale ou de l’urètre-vaginale en coloration rouge (Pyridium) suggère urétéro-vaginale.

Test de diagnostic est utile pour éliminer la pathologie concurrente et la formulation d’un plan de traitement approprié. Les tests de routine devrait inclure une analyse d’urine et de la culture à exclure coexistant infection des voies urinaires, l’électrolyte panel pour évaluer la fonction rénale, et complète le nombre de cellules de sang pour exclure une infection systémique. Cystoscopie doit être effectuée pour visualiser la région fistuleuse, d’évaluer l’emplacement de la fistule par rapport aux uretères et trigone, assurer urétéral perméabilité bilatérale, et d’exclure un corps étranger ou de placement de suture dans la vessie. Chez les patients ayant des antécédents d’uro-génitale maligne, une biopsie de la fistule voies et cytologie urinaire est justifiée. Les examens radiologiques sont recommandées avant la réparation chirurgicale d’une fistule vésico-vaginale pour évaluer pleinement la fistule et exclure la présence de multiples fistules. Une pyélographie intraveineuse est recommandé d’exclure la fistule urétéro-vaginale concomitante ou obstruction urétérale. Un fistulogramme ciblé peut être indiqué si un traitement conservateur, y compris expectative, le drainage de la vessie continue, la fulguration, ou la thérapie de fibrine d’occlusion est à recommander.

Traitement

fond de la fistule vésico-vaginale Traitement symptomatique approprié que la fermeture spontanée est rare. Un traitement approprié dépendra de divers facteurs, notamment la taille et l’emplacement de la fistule, le calendrier de l’événement antécédent, et la gravité des symptômes, la qualité du tissu environnant, et l’expérience clinicien et des compétences chirurgicales.

Un petit nombre de fistules peut guérir suivant le drainage de la vessie prolongée à travers un transurétrale ou d’un cathéter sus-pubienne si diagnostiquée dans les premiers jours de la chirurgie. Zimmern a recommandé une approche conservatrice de petites fistules si les plaintes de l’incontinence urinaire du patient sont résolus avec l’insertion d’un cathéter de Foley. Dans ce cas, le drainage de la vessie se poursuit pendant trois semaines et la fistule est ensuite réévaluée. Si la fistule a diminué en taille, un essai de drainage du cathéter a continué pendant une période supplémentaire de trois semaines est bénéfique avec un taux élevé de fermeture spontanée. S’il n’y a pas de changement, la fistule est peu probable de résoudre spontanément. (4) La plupart des auteurs rapportent un succès variable allant de 2 à 80% avec le traitement de la fistule vésico-vaginale en utilisant le drainage de la vessie chronique, et il augmente les chances de succès si la fistule est diagnostiquée dans les sept jours de la chirurgie de l’indice est inférieure à 1 cm en taille, est simple, sans carcinome ou d’un rayonnement associé, et est soumis à au moins quatre semaines de drainage de la vessie constante. fistules persistantes, grandes ou complexes sont mieux traités avec une intervention chirurgicale.

Bien que les principes de base de la fermeture des fistules (mobilisation du tissu, une bonne alimentation vasculaire, et les lignes de tissus non opposés) restent les mêmes, il y a eu plusieurs avancées récentes dans le traitement de la fistule vésico-vaginale par rapport au moment de la réparation et de la technique chirurgicale . Principes généraux de la réparation chirurgicale des fistules vésico-vaginales comprennent une exposition adéquate, une bonne hémostase, une large mobilisation de la vessie et le vagin, la résection du tissu dévascularisé et le retrait du corps étranger, une fermeture sans tension, non-opposition des lignes de suture, et la confirmation d’un l’eau joint étanche à la fermeture de la vessie, et le drainage de la vessie postopératoire pendant 10-14 jours.

Timing de la réparation de la fistule a été controversée et cela peut être un dilemme difficile pour le médecin et du patient. Traditionnellement, un intervalle de 3 mois a été recommandée entre la réparation de la fistule et la chirurgie d’index et jusqu’à 1 an en cas de rayonnement induit la fistule. Il existe peu de données pour soutenir ces recommandations et la plupart des experts actuellement recommandés une approche individualisée de chaque patient, ce qui retarde l’opération jusqu’à ce que l’inflammation des tissus entourant et l’infection ont résolu ou été traités. Utilisation d’oestrogène, antibiotiques, et / ou des stéroïdes pour faciliter la guérison au cours de cette période a été recommandée. (5) Plusieurs auteurs ont rapporté le succès comparable à la réparation chirurgicale précoce et tardive des fistules de chirurgie induite en fonction de ces principes. (6) (7) (8)

La plupart des fistules vésico-vaginales peuvent être corrigées chirurgicalement en utilisant une approche vaginale. Traditionnellement, une colpocliesis partielle Latzko ou fistulectomie avec fermeture fractionnement volet ont été préconisées. Il y a un débat continu si la résection de la fistule est nécessaire. Les partisans de l’approche conservatrice estiment que la résection large des voies augmente la taille de la fistule et le risque ultérieur de récidive. En outre, le tissu fibreux environnant peut renforcer la réparation de la fistule. Les partisans de la contre-fistulectomie que la résection de la fistule et l’exposition des tissus sains optimise la cicatrisation et améliore les taux de réussite chirurgicaux. Divers auteurs ont rapporté des taux de réussite aussi élevé permettrait à la fois techniques. (9) (10)

La colpocliesis Latzko partielle, d’abord rapporté en 1942, (11) continue d’être une procédure vaginale couramment effectuées pour le traitement des fistules vésico-vaginales associés à des taux de 90-100% de réussite. Les avantages de cette procédure comprennent peu de temps opératoire, faible inter et la morbidité postopératoire, et un faible risque de blessure de l’uretère. Après identification de la fistule, une incision circonférentielle est faite dans le vagin d’environ 2 cm de la région fistuleuse. Le vagin est mobilisé puis fermé sur la région fistuleuse avec une suture absorbable retardée à double couche sans perturber la muqueuse de la vessie. La muqueuse vaginale est alors fermé, complétant la réparation.

Alternativement fistulectomie avec un rabat de fermeture de séparation commence par la résection de la fistule pour exposer les tissus sains au niveau des bords de la plaie. Le défaut est alors fermé de manière à couches multiples en commençant par la muqueuse de la vessie, de la vessie séreuse, pubo-cervicale interface client et de la muqueuse vaginale. Il faut prendre soin d’éviter les tensions sur les lignes de suture et un volet aponévrotique est créé pour empêcher l’opposition des plans d’incision et réduire le risque de récidive. Cystoscopie doit être fait avant et après la procédure d’exclure urétéral compromis. Dans les cas présentant un risque élevé de récidive, comme la fistule complexe ou grande, une greffe de coussinet adipeux Martius doit être interposé entre la fermeture en couches pour promouvoir la vascularisation et de réduire le risque de récidive. (12) Mise en place d’un greffon cadavérique biomatériau a également été signalé, ce qui réduit le besoin de procédures compliquées de rabat. (13)

Réparation Vesicovaginal Fistula

réparation laparoscopique de fistule vésico-vaginale.
Source: GESTION OBG. août 2003

Lignes directrices suggérées

  • Traitement conservateur devrait être réservée aux fistules simples qui sont à moins de 1 cm de taille, diagnostiqués dans les 7 jours de la blessure de l’indice, manquant de carcinome ou d’un rayonnement, et sous réserve associée à au moins 4 semaines de drainage de la vessie constante.
  • les facteurs de risque de chirurgie incluent la chirurgie pelvienne avant, l’histoire de la maladie inflammatoire pelvienne, une tumeur maligne pelvienne, l’endométriose, l’infection, le diabète et la distorsion anatomique.
  • Dans la réparation chirurgicale, la colpocleisis partielle Latzko ou fistulectomie avec rabat de fermeture de fractionnement est préféré.

Conclusion

Malgré une longue histoire clinique et une vaste expérience chirurgicale, fistule vésico-vaginale continue à défier même le chirurgien gynécologique le plus expérimenté. La clé est la prévention avec une bonne technique chirurgicale et l’identification et la réparation de la lésion de la vessie au moment de la chirurgie de l’indice. Les patients présentant des caractéristiques symptômes suivants un événement antécédent doivent être traités avec une forte suspicion clinique. L’examen physique, évaluation en laboratoire et des tests auxiliaires devraient faire le bon diagnostic dans pratiquement tous les patients. Si petit et traité immédiatement après l’événement antécédent, un traitement conservateur avec un drainage de la vessie prolongée peut être efficace. Cependant, la plupart des patients nécessitent une intervention chirurgicale, qui peut habituellement être réalisée avec succès par une voie vaginale. procédures abdominales sont réservées pour les cas plus compliqués. Le respect des principes chirurgicaux strictes pour la réparation des fistules se traduira par des taux de guérison optimaux avec un minimum de complications. L’utilisation de ces lignes directrices, le clinicien et le patient doivent se sentir à l’aise avec la gestion réussie de fistule vésico-vaginale.

Les références:

  1. Lee RA, RE Symmonds, Williams TJ. Situation actuelle de la fistule génito-urinaire. Obstet Gynecol 1998; 72: 313-315.
  2. Miklos JR, Sze EHM, Parobeck D, et al. Vésico fistule: une complication rare de l’accouchement vaginal après césarienne. Obstet Gynecol 1995; 86: 638-639.
  3. Elkins TE, Thompson JR. fistules urinaires inférieures. Urogynecology and Reconstructive Surgery pelvien, 2e éd. Walters M, Karram MM, ed. Mosby Publishers 1999: 355-365.
  4. Zimmern PE, Hadley HR, Staskin D: fistules génito-urinaires: voie vaginale pour la réparation des fistules vésico-vaginales. Clin Obstet Gynaecol 1985; 12 (2): 403-13
  5. Margolis T, Mercer LJ: la fistule vésico-vaginale. Obstet Gynecol Surv 1994 décembre; 49 (12): 840-7
  6. Blaivas JG, Heritz DM, Romanzi LJ: précoce ou la réparation tardive des fistules vésico-vaginales: approches vaginales et abdominales. J Urol 1995 avril; 153 (4): 1110-2.
  7. Blandy JP, Badenoch DF, Fowler CG: réparation précoce des lésions iatrogènes de l’uretère ou de la vessie après la chirurgie gynécologique. J Urol 1991 septembre; 146 (3): 761-5.
  8. Cruikshank SH: fermeture précoce de fistules vésico-vaginales posthysterectomy. South Med J 1988 décembre; 81 (12): 1525-8.
  9. Raz S, Bregg KJ, Nitti VW: la réparation transvaginale de fistule vésico-vaginale à l’aide d’un volet péritonéale. J Urol 1993 juillet; 150 (1): 56-9
  10. Iselin CE, Aslan P, Webster GD: réparation transvaginale des fistules vésico-vaginales après une hystérectomie par voie vaginale brassard excision. J Urol 1998 septembre; 160 (3 Pt 1): 728-30.
  11. Latzko W: fistules vésico-vaginales postopératoires: genèse et de la thérapie. Am J Surg 1942; 58: 211-8.
  12. Punekar SV, Buch DN, Soni AB: labial intercalant de coussinet adipeux Martius de et sa modification dans le complexe des fistules urinaires basses. J Postgrad Med 1999 Jul-septembre; 45 (3): 69-73
  13. Miklos JR, Kohli N. Rectovaginal réparation de la fistule en utilisant une voie cutanée allogreffe cadavérique. Int J Urogynecol plancher pelvien Dysfunct. 1999; 10 (6): 405-6.
  14. Nezhat CH, Nezhat F, Nezhat C: Réparation laparoscopique d’une fistule vésico-vaginale: un rapport de cas. Obstet Gynecol 1994 mai; 83 (5 Pt 2): 899-901

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