Gestion des symptômes dans métastatiques …

Gestion des symptômes dans le cancer du sein métastatique

Centre Lineberger Comprehensive Cancer; Université de Caroline du Nord&# X02013; Chapel Hill, Chapel Hill, Caroline du Nord, États-Unis

Correspondance: Deborah K. Mayer, Ph.D. R.N. A.O.C.N. F.A.A.N. École des sciences infirmières, Carrington Salle # 7460, UNC-Chapel Hill, Chapel Hill, Caroline du Nord 27599 à 7460, États-Unis. Téléphone: 919-843-9467; Fax: 919-843-9900; e-mail: ude.cnu@reyamd

Informations à fournir: William Irvin Jr: Aucun; Hyman B. Muss: Aucun; Deborah K. Mayer: Aucun.

Le contenu de cet article a été examiné par des pairs examinateurs indépendants pour veiller à ce qu’il est équilibré, objectif, et exempt de biais commercial. Pas de relations financières pertinentes au contenu de cet article ont été décrits par les auteurs ou les examinateurs indépendants.

Reçu le 6 mai 2011; Accepté 2011 Jul 12 ans.

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Abstrait

Environ 40.000 femmes meurent à la suite d’un cancer du sein chaque année et beaucoup d’autres vivent avec une maladie avancée. Lorsque le cancer du sein récurrent, les objectifs du traitement changent souvent d’une cure pour lutter contre la maladie aussi longtemps que possible, tout en palliant les symptômes interférant avec le statut et la qualité de vie fonctionnelle du patient. Cela nécessite des discussions en cours avec le patient et sa famille sur les objectifs de soins. De nombreux symptômes dépendent sur le site de la métastase, l’os étant le plus fréquent, et souvent se produisent avec la fatigue, la dépression, l’insomnie et la douleur. Le but de ce document est d’identifier et de fournir un aperçu de la gestion des symptômes les plus courants chez les patients présentant des métastases du cancer du sein.

Mots clés: Cancer du sein métastatique, la gestion des symptômes, les soins palliatifs, le traitement

Introduction

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez les femmes, ce qui représente globalement 23% de tous les cancers chez les femmes et 14% des décès par cancer [1]. Sur les 1,529,560 nouveaux cas de cancer estimés et 549,490 décès par cancer aux États-Unis en 2010, 209.600 ont été estimés à de nouveaux cas de cancer du sein et 40.230 ont été estimés être morts résultant de métastases [2]. Pour &# X0223c; 5% des patients présentant des métastases (stade IV), ceux-ci se trouvent au moment de leur diagnostic initial, alors que les autres 95% sont vus dans ceux ayant une maladie potentiellement curable au moment du diagnostic qui ont depuis rechuté. (Cancer du sein survient principalement chez les femmes, mais 2.140 hommes ont été estimés être diagnostiqués et 450 hommes ont été estimés être morts à la suite d’un cancer du sein en 2011.) Bien que les taux de mortalité des patients atteints de cancer du sein se sont améliorées au cours de la dernière décennie, le perte de 40.000 vies chaque année en raison de métastases est restée constante.

Le cancer du sein est une maladie hétérogène avec un certain nombre de facteurs qui influent sur le pronostic et les chances de guérison. Les données de la Surveillance, Epidemiology, and End Results projet de l’Institut national du cancer pour les patients diagnostiqués en 1999&# X02013; 2005 indiquent que &# X0223c; 25% de tous les patients diagnostiqués avec métastatique (stade IV) du cancer du sein survivent pendant 5 ans, dont 25% de blanc et 16% des patients afro-américains [3]. Ces données indiquent en outre que, du &# X0003e; 2,5 millions de survivants du cancer du sein aux États-Unis un nombre substantiel ont un cancer du sein métastatique (MBC). Tous les patients présentant des métastases vont probablement avoir des problèmes avec des symptômes liés à l’implication d’organes, le traitement, ou les deux qui affectent leur qualité de vie.

Le fait que MBC peut impliquer pratiquement tous les organes et la myriade d’options de traitement disponibles font souvent la gestion difficile. Le but de tout traitement dans ce scénario est le contrôle de la maladie, la palliation des symptômes, et le maintien de la plus haute qualité de vie [4]. Environ un tiers des patients atteints de MBC présente avec une récidive locale ou régionale impliquant les ganglions lymphatiques et / ou de la paroi thoracique. Au fil du temps, 75% de ces patients développent des métastases vers d’autres organes. Le reste initialement présent avec métastases à distance, décrite dans le tableau 1 [5. 6]. La gestion optimale des symptômes liés à la participation d’organes et de dysfonctionnement, ainsi que les facteurs psychosociaux associés à ces symptômes est l’objet de cet examen.

Des sites de métastases du cancer du sein

Problèmes communs

Cherchant à vivre une vie aussi normale que possible, y compris la capacité à remplir les rôles et maintenir des relations, est un objectif pour beaucoup qui est affecté négativement par MBC et la diminution de la fonction physique [7]. De nombreux patients atteints de métastases éprouvent des préoccupations majeures, y compris la peur de mourir, baisse de la qualité de la vie, les effets secondaires du traitement, la capacité de prendre soin de la famille, et les soins à la fin de la vie [8]. Gestion des symptômes de maintenir une qualité de vie optimale est le principal objectif des soins dans le cadre métastatique, car tous les traitements sont les soins palliatifs.

De nombreux symptômes de la situation métastatique se produisent en fonction sur le site de la métastase ou conjointement avec la fatigue, la dépression, l’insomnie et la douleur, parmi les plus courants (tableau 2) [9. dix ]. Les soins de soutien non satisfaits les plus déclarés besoins chez les patients atteints MBC dans une étude ont été un soutien psychologique, des conseils et des informations adéquates concernant: les choses qu’ils pourraient faire eux-mêmes pour aider à se sentir mieux, quel membre du personnel était disponible pour la communication, l’état de leur cancer , une explication des résultats des tests, les risques et les avantages du traitement, et comment obtenir l’accès au conseil [11]. Dans une autre étude, le nombre moyen de symptômes rapportés par 56 patients avec MBC était 14. considérant que la baisse de la fonction sexuelle était le symptôme le plus fréquemment rapporté, l’inquiétude était le symptôme le plus grave et la douleur était le symptôme le plus douloureux [10].

les symptômes associés au cancer du sein métastatique

Douleur

La douleur est parmi les symptômes les plus communs et les plus pénibles dans le cancer, avec 73% des patients présentant une douleur à l’admission à l’hôpital [12]. La douleur peut être classé comme &# X0201c; nociceptive&# X0201d; la douleur (causée par des dommages aux tissus) et &# X0201c; neuropathique&# X0201d; la douleur (causée par un dysfonctionnement du système nerveux) [13]. Les premières étapes de l’approche la douleur chez le patient MBC prennent une histoire minutieuse pour évaluer l’emplacement (avoir le point patient à l’emplacement, si possible, pour éviter tout malentendu) et le rapport de confiance du patient concernant la gravité. D’autres évaluations comprennent décrivant le type de douleur (forte, terne, etc.), le calendrier et la durée, les facteurs incitant, et l’interférence avec les activités et identifier ce qui procure un soulagement.

La prévalence de la douleur chronique chez les patients atteints de cancer avancé est estimé à 70%&# X02013; 90% [14]. Les métastases osseuses sont une cause fréquente de la douleur chronique, la douleur résultant directement de lésions en expansion, fracture pathologique, ou des dommages aux structures adjacentes. La douleur dans le cancer peut aussi être un symptôme d’une urgence oncologique telle que fracture pathologique, le cerveau ou la métastase épidurale, les métastases leptoméningée, une infection ou un viscère obstrué ou perforé. la compression de la moelle épinière se produit dans 5%&# X02013; 20% des patients atteints de cancer à l’autopsie et est une urgence médicale nécessitant l’évaluation et le traitement [15] invite. Les patients doivent être évalués pour la compression de la moelle imminente s’il y a des plaintes de maux de dos parce que les métastases osseuses sont présentes dans 95% des cas. Le cancer du sein à l’occasion (2%&# X02013; 6%) implique la leptoméninge, le diagnostic étant fait en trouvant des cellules malignes sur la ponction lombaire [16. 17]. Leg faiblesse, des anomalies multifocales à plus d’un niveau du système nerveux (colonne vertébrale, les nerfs crâniens, encéphale), maux de tête, et les changements de mise en sont des symptômes fréquents associés à la maladie leptoméningée [17].

Le traitement de la douleur chez le patient atteint de cancer implique plusieurs interventions. Pour la douleur neuropathique liée à des métastases ou le traitement, les analgésiques adjuvants tels que les antidépresseurs (à savoir l’tricycliques amitriptyline, imipramine, nortriptyline, désipramine ou duloxétine, venlafaxine, ou bupropion) [18] et les anticonvulsivants (à savoir gabapentine ou prégabaline) [19 &# X02013; 21] sont les thérapies de première ligne en association avec des opioïdes, avec la recommandation de commencer avec une faible dose et d’augmenter tous les 3&# X02013; 14 jours que tolérée (tableau 3) [22]. Les anesthésiques topiques tels que un patch de lidocaïne peuvent également être utiles dans le traitement de ce type de douleur. Le soutien psychologique ainsi que l’éducation du patient et de la famille devraient être fournis. Pour la douleur inflammatoire ou la douleur liée à la compression du nerf, un essai de glucocorticoïdes doit être envisagée. Pour les douleurs osseuses non associées à la compression de la moelle épinière ou de fracture, les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et l’acétaminophène en combinaison avec des opioïdes sont recommandés par les National Comprehensive Cancer Network (NCCN) lignes directrices [22]. Pour les douleurs osseuses diffuses résultant de métastases, les bisphosphonates, les glucocorticoïdes, ou l’administration systémique de radioisotopes doivent être envisagées. Pour la douleur osseuse, faisceau externe radiothérapie localisée ou bloc nerveux (par exemple pour la douleur thoracique) peut être utile [23 &# X02013; 27]. Pour le traitement de la douleur réfractaire, des procédures d’intervention tels que les infusions régionales avec l’insertion d’une pompe à perfusion, cyphoplastie ou vertébroplastie percutanée, et l’ablation par radiofréquence sont des options de traitement possibles [22].

analgésiques adjuvants pour la douleur neuropathique

Lors de l’utilisation d’opioïdes pour le traitement de la douleur cancéreuse, l’utilisation de courte durée d’action des opioïdes révolutionnaires ainsi que des opioïdes à action prolongée est recommandé que les symptômes fluctuent ou empirent avec la progression de la maladie [15. 22]. Le tableau 4 résume les équivalences des opioïdes et les puissances relatives des médicaments par rapport à la morphine, et le tableau 5 montre les conversions au fentanyl transdermique. Fait à noter, mépéridine, pentazocine, nalbuphine, butorphanol et dézocine ne sont pas recommandés dans le traitement de la douleur cancéreuse en raison d’un système nerveux métabolite toxique central de mépéridine (normépéridine) et le potentiel de crises de sevrage avec les autres médicaments [22]. Non repris dans le tableau 4 est la méthadone, parce que le taux de conversion par voie orale de la méthadone varie et les praticiens sont invités à consulter un spécialiste de la douleur si pas familier avec la méthadone prescription. La durée d’action pour le fentanyl transdermique est généralement de 72 heures, mais certains patients peuvent nécessiter un remplacement après 48 heures. La douleur doit être bien contrôlée des opioïdes à action rapide avant utilisation transdermique de fentanyl. Constipation est l’événement indésirable le plus fréquent associé à l’utilisation d’opioïdes et se produit dans 25%&# X02013; 50% des patients atteints de cancer. NCCN recommandent instituant un régime de l’intestin à tous les patients sur les opioïdes chroniques, à moins de contre-indication [22. 28] (tableau 6).

équivalences opioïdes par voie orale et parentérale par rapport à la morphine

la gestion pharmacologique de la constipation induite par les opioïdes

Fatigue

La fatigue est le symptôme le plus fréquemment rapportés chez les patients cancéreux, avec une prévalence estimée de 25%&# X02013; 99% au cours du traitement et 20%&# X02013; 35% du traitement [9]. facteurs contributifs potentiels comprennent la charge tumorale, la douleur, la difficulté à dormir, une anémie, une mauvaise alimentation, l’inactivité, et d’autres affections concomitantes. Certains de ces facteurs sont plus disposés à des interventions que d’autres. Le méthylphénidate a été efficace dans le traitement de la fatigue dans le cancer avancé [29]. la gestion non pharmacologique comprend l’activité physique régulière et les interventions psychosociales [30. 31]. Avec une maladie avancée, les stratégies comprennent la conservation de l’énergie, l’exercice, la thérapie cognitivo-comportementale, et l’utilisation de psychostimulants (tableau 7). L’activité physique régulière a été principalement étudié dans le cadre du traitement adjuvant, mais il peut être utile dans ce contexte. Cependant, un renvoi à la médecine physique de réadaptation pour faire des recommandations sur les sites métastatiques de la maladie, le traitement, les symptômes et la condition physique peuvent être nécessaires.

La dépression et l’anxiété

Tristesse, déception, la peur et l’inquiétude sont des réactions communes lorsque le cancer du sein ou de récidive progresse [8. 32], et le soutien social est essentiel que les patients tentent de faire face et adapter à ces nouvelles. La détresse psychologique peut être évident que la dépression et / ou l’anxiété et est influencée par des sentiments d’incertitude, le manque de contrôle, et les préoccupations concernant le fonctionnement physique [33]. Les estimations de la dépression sont de l’ordre de 20%&# X02013; 50%, mais le diagnostic d’un trouble dépressif majeur est beaucoup plus faible [9]. Dans une étude évaluant la morbidité psychosociale qui comprenait 303 femmes atteintes du cancer du sein à un stade précoce et 200 femmes avec MBC, il n’y avait pas de différences significatives dans la prévalence des troubles psychiatriques [34]. Pour ceux qui ont un cancer avancé, 31% ont été trouvés à avoir des troubles de l’humeur, 6,5% avaient une dépression majeure, 24,5% avaient une dépression mineure, et 6% avaient des troubles anxieux [34]. Fatigue, antécédents de dépression ou d’une autre maladie psychiatrique, et le sentiment d’impuissance, de désespoir, ou de démission peuvent augmenter le risque de dépression. symptômes végétatifs communs de la dépression (fatigue, perte d’appétit, insomnie) peuvent être difficiles à différencier des symptômes liés à des métastases. Antidépresseurs et anxiolytiques peuvent être efficaces dans cette situation, mais la surveillance des interactions médicamenteuses potentielles est essentielle. Toutefois, si possible, les femmes qui prennent du tamoxifène pour le cancer du sein devraient éviter de prendre du cytochrome P450 (CYP450) 2D6 inhibiteurs puissants tels que la fluoxétine, la paroxétine et du bupropion [35] parce que les données montrent que l’utilisation concomitante de médicaments qui inhibent CYP2D6 réduit la sans maladie intervalle de survie [36 &# X02013; 39], bien que cela est quelque peu controversée [40]. Le soutien psychosocial, si un-à-un ou de counseling de groupe, et la thérapie comportementale cognitive peut également être utile.

Difficulté à dormir

De nombreux patients (jusqu’à 75%) éprouvent des problèmes d’endormissement ou de maintien du sommeil, alors qu’un petit groupe répondent aux critères pour l’insomnie (19%) [41]. Ces difficultés peuvent avoir existé avant un diagnostic de cancer, mais peuvent être exacerbées après le diagnostic, surtout si les bouffées de chaleur sont expérimentés. L’insomnie est associée à la satisfaction les plus pauvres dans tous les domaines de la qualité de vie et des taux plus élevés de dépression [42]. La fatigue et la dépression sont souvent associés à des problèmes de sommeil, alors que la douleur et les symptômes vasomoteurs de la ménopause peuvent interférer avec la quantité et la qualité du sommeil. Un certain nombre d’approches pharmacologiques et non pharmacologiques ont été étudiées et jugées utiles pour résoudre les problèmes de sommeil; cependant, il y a un certain nombre de questions méthodologiques (par exemple la petite taille de l’échantillon, pas dormir le résultat principal). Les approches qui ont été utiles incluent la thérapie cognitive du comportement, les benzodiazépines, les agonistes des récepteurs aux benzodiazépines, médicaments mindfulness, et le yoga [41. 43]. Bien qu’il y ait eu un certain nombre d’études établissant l’efficacité de la thérapie cognitivo-comportementale pour améliorer le sommeil, l’efficacité des thérapies complémentaires (par exemple, l’aromathérapie, la thérapie expressive, écriture expressive, la guérison, le training autogène, massage, relaxation musculaire, la réduction du stress par la pleine conscience, et yoga), l’éducation ou de l’information, et les interventions de l’exercice est encore à établir [44]. Attention dormir hygiène, y compris la participation à l’environnement en réduisant le bruit, la gradation ou éteindre les lumières, en maintenant la température de chambre froide, et la consolidation des tâches de soins aux patients pour réduire le nombre d’interruptions, peut augmenter la quantité de sommeil ininterrompu. Les interventions pharmacologiques peuvent être utiles à court terme si d’autres mesures ne fonctionnent pas (tableau 8). Cependant, pour utiliser &X0003e # 1;&# X02013; 2 semaines peuvent altérer la structure du sommeil naturel, et ceux-ci devraient être utilisés avec prudence parce que la tolérance et la dépendance peuvent se développer.

Les médicaments couramment utilisés pour favoriser le sommeil

lymphoedème

Le lymphoedème peut se développer dans l’extrémité supérieure et / ou tronc du site de la tumeur primaire et peut être particulièrement invalidante si elle est associée à une infection ou une récidive locale [45]. Le lymphoedème peut également être associée à d’autres problèmes de bras et de l’épaule (difficulté à soulever, pour atteindre, douleur) [46]. Ayant eu une dissection des ganglions lymphatiques axillaires ou rayonnement à l’aisselle augmente le risque, mais tout patient de cancer du sein peut se développer lymphoedème. L’incidence du lymphœdème a été estimée être de l’ordre de 6%&# X02013; 85%, avec un taux plus élevé chez les femmes qui sont obèses [47]. rapports des patients de &# X0201c; lourdeur&# X0201d; ou le gonflement doit être suivie d’une évaluation minutieuse et l’aiguillage vers une association Lymphology d’Amérique du Nord ou Réseau national lymphoedème lymphoedème certifié thérapeute. Le lymphoedème peut être traitée avec une thérapie de décongestion lymphatique qui comprend le drainage lymphatique manuel, vêtements de compression, des exercices correctifs, et les soins de la peau [48]. Certaines femmes peuvent bénéficier de bas niveau thérapie au laser [49. 50]. Prévention et traitement de l’infection sont primordiaux. Les femmes atteintes de lymphœdème peuvent également éprouver une déficience fonctionnelle ainsi qu’une diminution de bien-être émotionnel [51]. Si le lymphoedème est réfractaire au traitement ou a une apparition tardive (ans après le diagnostic et le traitement) sans cause apparente, la récurrence de la tumeur ou le développement de lymphangiosarcoma devraient être envisagées.

locorégionale Récurrence

La récidive locale peut être la seule forme de récurrence de la maladie et peut provoquer des symptômes graves qui ont un impact sur la qualité de vie des patients. Lorsque cela se produit, la récurrence locale doit être traitée de manière agressive à la chirurgie et / ou la radiothérapie avec ou sans thérapie systémique [52]. Par exemple, si le traitement initial était une chirurgie mammaire conservatrice, une mastectomie ou une résection chirurgicale peut être effectuée, si possible. Radiation de la paroi thoracique de supraclaviculaire, axillaire, et les ganglions lymphatiques intramammory peut également être possible. Si ces approches ont échoué, une solution topique de 6% miltefosine a été trouvée pour traiter efficacement les métastases cutanées dans les études préliminaires [53. 54]. Bien que le but du traitement est de lutter contre la maladie, il est pas toujours possible. lésions bourgeonnante peuvent se développer qui peut être douloureux ou malodorants, peuvent avoir le drainage, et peuvent saigner. Ces lésions peuvent être dévastatrices pour les patients et les familles et de limiter le contact social. Le soin des plaies est destiné à la gestion de l’infection; métronidazole par voie orale ou topique (1% spray ou gel) a été utile pour réduire les odeurs et le drainage [54. 55]. Il existe une gamme de pansements qui peuvent aider à gérer le drainage, l’odeur et le saignement tout en minimisant la douleur, y compris des hydrocolloïdes, alginates, mousses, et hydrogels. Consulter une infirmière en soins des plaies peut être utile pour travailler avec le patient et sa famille dans la meilleure approche de pansement pour le type de peau.

Dyspnée

Dyspnée, la perception subjective d’altération de la respiration, oppression thoracique, la faim de l’air, la suffocation, la sensation d’essoufflement, et le travail accru dans la respiration [56]. Pas tous les patients atteints de cancer du sein avec dyspnée ont des métastases du poumon à cause de 25% des patients atteints de cancer avec la dyspnée n’ont documenté une atteinte pulmonaire ou une autre pathologie cardio-pulmonaire [57]. lymphangite carcinomateuse pulmonaire est fréquente chez les patients atteints de cancer du sein [58. 59], et des infiltrats pulmonaires provoquant une dyspnée peut être associée à des traitements (de pneumonie induite par le traitement) tels que le rayonnement [60] ou la chimiothérapie (en particulier avec les taxanes) [61].

Les opioïdes sont efficaces pour la gestion de la dyspnée, mais sont sous-utilisées par les médecins en raison de préoccupations au sujet de la dépression respiratoire [62]. L’American College of Physicians (ACP) recommande un traitement avec des opioïdes à action brève, parce que plusieurs essais contrôlés randomisés ont montré les effets bénéfiques des opioïdes systémiques dans le contrôle de la dyspnée [63. 64]. Bien que les petites séries décrivent le soulagement de la dyspnée avec l’administration d’opioïdes nébulisation [65] essais, randomisés et une revue Cochrane ne montrent que les opioïdes nébulisation sont efficaces pour la dyspnée [66]. Benzodiazépines peuvent être utiles chez certains patients dyspnée est liée à un trouble panique ou d’anxiété sévère, et les corticoïdes peuvent être efficaces dans la dyspnée liée à lymphangite carcinomateuse ou à une pneumopathie liée au traitement [61. 67. 68].

La valeur de l’oxygène est incertain. Une étude a montré aucune association entre la dyspnée et la saturation en oxygène et a trouvé la morphine pour être supérieur à l’oxygène dans le soulagement de la dyspnée subjective ainsi que l’hypoxie [69]. Cependant, d’autres études ont montré des résultats mitigés. Sur la base du niveau de preuve, l’ACP a recommandé l’oxygène pour le soulagement à court terme de l’hypoxémie chez les patients présentant une dyspnée à la fin de la vie [70]. thérapie et la respiration recyclage des approches comportementales cognitives ont été utiles dans la réduction de la dyspnée [71]. Parce qu’il ya un manque de preuves convaincantes que l’utilisation d’oxygène améliore la qualité de vie, les patients qui trouvent l’oxygène usage problématique ne devraient pas être encouragés à poursuivre son utilisation.

épanchements pleuraux malignes sont également une cause fréquente de dyspnée chez les patients atteints de cancer du sein, se produisant dans &# X0223c; 10% des patients atteints de cancer du sein [72]. Pleurodèse avec la doxycycline ou le talc peut être indiqué pour le soulagement des symptômes, ainsi que thoracenteses série ou même le placement d’un cathéter PleurX pour le traitement palliatif chez les patients qui ne sont pas adaptés pour pleurodesis [73. 74].

métastases osseuses

L’os est parmi les sites les plus courants de métastases du cancer du sein et de métastases, il peut entraîner une douleur, une hypercalcémie, une fracture pathologique, la perte de la mobilité et la compression de la moelle épinière. Dans une étude danoise de cohorte basée sur la population, 4% de tous les patients atteints de cancer du sein ont été diagnostiqués avec des métastases osseuses, soit au moment de leur diagnostic initial de cancer du sein ou au cours du suivi (suivi médian, 3,5 ans), et de ces patients avec des métastases osseuses, &# X0003e; 40% avaient un événement squelettique liée (fracture pathologique, la compression de la moelle épinière, ou la douleur nécessitant un traitement palliatif) [75].

Les patients présentant une hypercalcémie symptomatique d’une tumeur maligne ou une hypercalcémie sévère (&# X0003e; 14 mg / dl) nécessitent habituellement un traitement immédiat à l’hydratation avec une solution saline isotonique à euvolémie et un bisphosphonate [76]. L’utilisation d’un diurétique de l’anse est pas nécessaire, sauf pour traiter l’oedème ou d’une surcharge du volume [76]. Dans une analyse groupée de deux essais contrôlés randomisés, l’acide zolédronique (4 mg) a entraîné un taux supérieur à celui de pamidronate (90 mg) de réponse, ce qui est l’agent recommandé pour le traitement initial; pour ceux avec hypercalcémie réfractaire, 8 mg est recommandée [77]. En plus de ce qui précède, pour les patients qui présentent des symptômes d’hypercalcémie sévère, la calcitonine peut également être considéré, en reconnaissant que tachyphylaxie à cet agent se produit dans les 48 heures [78]. Dénosumab, un anticorps monoclonal humain contre le facteur nucléaire &# X003ba; récepteur de ligand B, a été montré, dans une étude clinique randomisée chez des patients atteints de cancer du sein avec métastases osseuses, d’être supérieur à l’acide zolédronique pour retarder ou prévenir une fracture pathologique, la radiothérapie ou la chirurgie à l’os, et la compression de la moelle épinière. L’insuffisance rénale est rare avec denosumab (0,2%), mais hypocalemia est survenue dans 5,5% des patients [79].

L’American Society of Clinical Oncology (ASCO) en 2011 mis à jour leurs recommandations sur le rôle des agents de l’os chez les patients modifier MBC pour prévenir les événements liés au squelette. Pour les patients atteints de cancer du sein avec métastases osseuses, denosumab (120 mg s.c. toutes les 4 semaines), le pamidronate (90 mg par voie intraveineuse plus de 2 heures tous les 3&# X02013; 4 semaines), ou de l’acide zolédronique (4 mg par voie intraveineuse pendant 15 minutes toutes les 3&# X02013; 4 semaines) est recommandé. La prudence est recommandée chez les patients présentant une insuffisance rénale et aux États-Unis Food and Drug Administration (FDA) étiquette -approuvé doit être référencé pour clairance de la créatinine &# X0003c; 60 mL / minute. Pour les patients présentant une insuffisance rénale, dont un bisphosphonate ne se sentait pour pouvoir être utilisés en toute sécurité, l’utilisation de denosumab peut être considérée avec prudence. Les patients et les fournisseurs doivent être conscients de l’événement indésirable rare mais grave d’ostéonécrose de la mâchoire avec l’utilisation d’agents d’os modifiant et éviter les interventions dentaires invasives alors que sur ces agents [80].

La douleur causée par les métastases osseuses doit être adressée au besoin avec les AINS, des opioïdes et les analgésiques non opioïdes, des corticostéroïdes, agents adjuvants, des procédures d’intervention, la radiothérapie locale, la chirurgie, et radiopharmaceutiques systémiques [80]. interventions chirurgicales oncologiques ou rayonnement peuvent être utilisés pour prévenir les fractures pathologiques ou de rétablir la mobilité et soulager la douleur si ceux-ci se produisent.

la compression de la moelle épinière est une urgence oncologique qui exige neurochirurgicale rapide et rayonnement consultation oncologique et l’utilisation de corticostéroïdes, habituellement sous la forme d’i.v. dexaméthasone. La dose initiale recommandée de dexaméthasone varie, mais en commençant par un bolus de 10 mg suivie de 16 mg par jour en doses fractionnées a un faible risque d’effets indésirables graves que le traitement avec des doses plus élevées [81]. consultation neurochirurgicale ou orthopédique au moment où le diagnostic est suspecté est obligatoire.

Les symptômes gastro-intestinaux

Les deux nausées (sensation d’avoir besoin de vomir) et les vomissements (expulsion forcée du contenu gastrique) diminuent la qualité de vie des patients cancéreux de et se produisent dans 30% (vomissements) à 60% (nausées) des patients atteints de cancer [62]. Les causes de la nausée et des vomissements incluent la chimiothérapie, la radiothérapie, et d’autres médicaments; infection; anxiété; constipation; une occlusion intestinale; défaillance d’un organe; troubles électrolytiques; urémie; la vidange gastrique avec facultés affaiblies; irritation oesophagienne / gastrique; et métastases cérébrales [62. 82]. Antiémétiques peuvent être administrés par voie orale, par voie s.c. i.v. sublinguale, ou par voie transdermique, et plusieurs agents peuvent devoir être utilisés pour réaliser le contrôle des symptômes. La dexaméthasone est utile pour nerveux central métastases du système ou comme un antiémétique adjuvant à d’autres traitements. La sérotonine 5-HT3 les antagonistes du récepteur et les antagonistes des récepteurs de la substance P / neurokinine sont généralement utilisés pour des nausées et des vomissements associés à une chimiothérapie ou une radiothérapie, mais ils peuvent également être utilisés dans le cancer avancé [83]. Métoclopromide, un antagoniste de la dopamine, peut être utilisé pour traiter les nausées associées à une occlusion intestinale non complet (avec octréotide), et le lorazépam peut être utilisé pour traiter les nausées d’anticipation ou liés à l’anxiété; lorazépam dissout également sous la langue pour l’usage domestique si les nausées et les vomissements sont présents [62]. Pour les nausées liées au cancer, la preuve appuie l’utilisation de métoclopromide à une dose de 10 mg par voie orale avant les repas et au coucher ou 10 mg par voie orale, sous-cutanée ou i.v. toutes les 4 heures, au besoin [84]. La phénothiazine pipérazine prochlorpérazine antipsychotique est aussi un anti-émétique utile qui peut être administrée par voie orale, intraveineuse je suis. ou par voie rectale.

Avec des nausées et des vomissements, des patients atteints de cancer avancé signalent fréquemment la constipation (au moins 50%), surtout si elles sont traitées avec des opioïdes [28. 62. 85]. Prophylaxie et la prévention de la constipation avec l’objectif d’un mouvement de l’intestin doux chaque 1&# X02013; 2 jours doit être initié avec le début des opioïdes. Un émollient tel que le sodium docusate en combinaison avec un laxatif (lactulose, l’hydroxyde de magnésium, ou le citrate de magnésium) ou stimulant (séné ou bisacodyl) peut être un bon point de départ pour soulager la constipation. Les agents de charge doivent être évités dans la constipation causée par les opioïdes. La constipation qui est réfractaire aux, suppositoires ou des lavements rectaux ci-dessus au bout de 48 heures peuvent être nécessaires. Méthylnaltrexone, un &# X003bc; antagoniste opioïde, est approuvé par la FDA pour la constipation induite par les opioïdes. La dose est basée poids (12 mg pour les patients 62&# X02013; 114 kg) s.c. tous les autres jours. Methylnaltrexone est contre-indiqué chez les patients présentant une obstruction de l’intestin, et les effets indésirables courants incluent la diarrhée, des étourdissements, l’hyperhidrose, et, rarement, perforation gastro-intestinale [62]. Le tableau 6 résume la prise en charge de la constipation induite par les opioïdes.

À un certain moment au cours de leur maladie, la plupart des patients atteints d’un cancer du sein avancé auront l’anorexie [85]. Anorexie et physiques des changements qui l’accompagnent provoquent généralement plus de détresse aux aidants naturels du patient que de la patiente elle-même [86]. les causes réversibles de l’anorexie devraient être évalués, tels que la constipation, douleur non contrôlée, des nausées, des vomissements, la dépression, le délire, ou stomatite. Des conseils nutritionnels, qui peut incorporer l’utilisation de haute teneur en calories, des suppléments de boissons riches en protéines, peut être efficace [87]. Une étude prospective de la dexaméthasone en soins palliatifs a montré une amélioration de l’anorexie [88]. L’acétate de mégestrol, à des doses variables mais généralement à 800 mg par jour, a été montré pour stimuler l’appétit chez les patients atteints de cancer [62. 89]. Les effets indésirables de l’insuffisance surrénale et la thromboembolie veineuse ne faut pas oublier lors de la prescription de l’acétate de mégestrol. Dronabinol (synthétique delta-9-tétrahydrocannabinol) peut également être utilisé pour traiter l’anorexie, bien que dans un essai randomisé, l’acétate de mégestrol (800 mg) était statistiquement supérieur au dronabinol (5 mg) dans l’amélioration de l’appétit et le gain de poids [90]. l’alimentation par sonde entérale et la nutrition parentérale n’améliorent le confort ou la survie chez les patients atteints de cancer en phase terminale et peuvent conduire à des complications qui prolongent la souffrance [91]. Ils devraient être découragés et seulement considérés comme des mesures de temporisant chez les patients présentant des obstacles mécaniques à la nutrition.

Le cancer du sein peut métastaser dans le péritoine ou le foie, provoquant une obstruction des veines portail ou une insuffisance hépatique conduisant à une ascite. Grand volume paracentèse thérapeutique peut être effectuée pour le soulagement des symptômes, et les ports péritonéale ou des cathéters peut être placé pour aider au drainage, surtout à la maison, mais l’infection est un risque. Diurétiques peut également être utilisé, en particulier si l’hypertension portale est présent. Ascite résultant du cancer du sein est un signe pronostique très pauvre et la survie est généralement courte [92].

GLOBALE M anagement

Lorsque le cancer du sein récurrent, les objectifs du traitement changent souvent d’une cure pour lutter contre la maladie aussi longtemps que possible, tout en palliant les symptômes interférant avec le statut et la qualité de vie fonctionnelle du patient. Cela nécessite des discussions en cours avec le patient et sa famille sur les objectifs de soins. Équilibrer les effets secondaires du traitement avec le contrôle potentiel de la maladie et soulagement des symptômes doit être évalué à chaque changement de statut. Identifier les patients qui peuvent en fait assez pour subir un traitement peut être difficile bénéficier parce qu’il ya peu de preuves pour orienter le clinicien [93]. Malheureusement, 20% des patients atteints de cancer sont encore une chimiothérapie au cours des 2 dernières semaines de la vie, avec de nombreuses références de soins palliatifs survenant quelques jours avant la mort [94]. communication centrés sur le patient durant cette phase de soins se concentre sur le rapport suscitant des symptômes du patient; communiquer le pronostic tout en conservant l’espoir; la prise de décisions au sujet des traitements anticancéreux, le soutien de la vie, la substitution de jugement, et les soins palliatifs; répondre aux émotions du patient, la famille et les aidants naturels; et aider le patient à naviguer la transition vers les soins palliatifs [95].

Soins palliatifs

L’intégration des soins palliatifs est devenue plus importante parce que les patients peuvent vivre avec une maladie métastatique pendant de longues périodes de temps. Les soins palliatifs se concentre sur la gestion des symptômes, peu importe où le patient est dans le continuum du cancer. L’objectif de cet article est la gestion des patients avec MBC et est, en substance, sur les soins palliatifs. Un modèle pour la prestation de soins palliatifs peut être vu dans la figure 1. En plus d’améliorer la qualité de vie, une approche structurée de soins palliatifs a été montré pour améliorer la survie chez les patients atteints d’un cancer du poumon métastatique, et une approche similaire devrait être envisagée chez les patients atteints d’un cancer du sein [96].

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H ospice

Que ce soit des mois ou des années, les traitements en situation métastatique finiront par cesser de travailler. Discutant les préférences des patients pour les soins de fin de vie devrait se produire lors de l’examen des objectifs de soins et de directives avancées, et en vérité, il est jamais trop tôt pour commencer ces conversations. Ces conversations peuvent être des conversations difficiles pour les fournisseurs, les patients et les familles, mais elles sont cruciales pour clarifier les préférences du patient et de la famille sur les soins, le lieu de la mort, et d’autres souhaits. De nombreux patients interprètent cela signifie qu’il n’y a pas d’espoir, ce qui rend les oncologues réticents à discuter de ces questions pour diverses raisons [97]. ASCO a fait un livret disponible pour aider à introduire ces sujets [98]. En se référant aux patients de soins palliatifs peut être une décision difficile, mais il se produit souvent trop tard dans le cours de la maladie du patient lorsque les avantages de la participation sont tronqués.

C onclusions

La gestion des symptômes chez les femmes avec MBC est difficile et est souvent fait encore plus par les effets additifs potentiellement désastreuses de dysfonctionnement des organes liés à la tumeur et de la toxicité du traitement. Gérer les symptômes majeurs ou plus fréquents chez les patients présentant des métastases du cancer du sein est discuté en détail dans le présent document. Une gestion optimale nécessite une approche d’équipe qui fournit une communication étroite et fréquente chez les soignants, les patients et les familles. Bien incurable, certaines femmes avec MBC peuvent vivre pendant de longues périodes de temps. Le maintien de la meilleure qualité de vie tout en optimisant le contrôle des maladies devrait être le pilier des soins.

A uteur C ontributions

Conception / Design: Deborah K. Mayer, Hyman B. Muss, William Irvin Jr.

écriture du manuscrit: Deborah K. Mayer, Hyman B. Muss, William Irvin Jr.

L’approbation finale du manuscrit: Deborah K. Mayer, Hyman B. Muss, William Irvin Jr.

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Les articles de The Oncologist sont offerts à titre gracieux de AlphaMed Press

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